Mastektomie z rekonstrukcją równoczasową piersi (podmięśniową, prepektoralną)

Jednoczesna rekonstrukcja piersi podczas mastektomii przynosi wiele korzyści, zarówno fizjologicznych, jak i psychologicznych. Po pierwsze, skracając proces leczenia do jednej operacji (w przypadku założenia ekspandera do dwóch), pacjentka unika dodatkowego stresu związanego z kolejnymi zabiegami chirurgicznymi. To oznacza krótszy czas spędzony w szpitalu, mniej znieczuleń oraz szybszy powrót do codziennego życia.

Z estetycznego punktu widzenia, równoczasowe rekonstrukcje pozwalają na częste zaoszczędzenie własnych kompleksów otoczka-brodawka i natychmiastowe wykorzystanie pozostałych po usunięciu gruczołu płatów skórno-podskórnych, z lepszym modelowaniem konturów piersi.

W przypadku mastektomii bez równoczasowej rekonstrukcji tracimy kompleks otoczka-brodawka oraz nadmiar skóry, który będziemy musieli później odtworzyć.

Dodatkowo w przypadku zastosowania radioterapii po mastektomii, zwykle skazujemy się w przypadkach późniejszej decyzji o rekonstrukcji na odtwarzanie piersi z tkanek własnych. Sztywność skóry po radioterapii zazwyczaj uniemożliwia wykorzystanie najprostszej formy rekonstrukcji – założenia ekspandera i wymiany na protezę po kilku miesiącach.

Z psychologicznego punktu widzenia, natychmiastowa rekonstrukcja może pomóc w łagodzeniu uczuć straty i niskiej samooceny, które często towarzyszą usunięciu piersi. Dla wielu kobiet, posiadanie naturalnie wyglądającej piersi od razu po mastektomii może być kluczowym elementem w procesie akceptacji i adaptacji do nowej sytuacji.

Mastektomia z rekonstrukcją równoczasową jest dedykowana kobietom, które muszą poddać się usunięciu piersi z powodu nowotworu lub są w grupie wysokiego ryzyka jego rozwoju, a jednocześnie pragną od razu przywrócić jej naturalny wygląd.

Idealnymi kandydatkami są kobiety:

• u których zdiagnozowano raka piersi i które kwalifikują się do mastektomii, a zaawansowanie nie wyklucza rekonstrukcji (np. rozległy naciek na skórze, rak zapalny)
• z mutacją genetyczną z wysokim ryzykiem rozwoju raka piersi, takim jak mutacje w genach BRCA1 lub BRCA2
• z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi, stawiającym pacjentki w grupie wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi
• w niektórych stanach przednowotworowych
• które pragną uniknąć wieloetapowego procesu rekonstrukcji i chcą skrócić czas rekonwalescencji
• które są w dobrej kondycji fizycznej i nie mają przeciwwskazań do operacji

Oczywiście, decyzja o przeprowadzeniu mastektomii z rekonstrukcją równoczasową powinna być dokładnie przemyślana i omówiona z chirurgiem.

W zależności od wskazań może być zalecona konsultacja również z genetykiem, psychologiem, onkologiem czy radioterapeutą lub tzw. konsultacja zespołowa.

Ważne jest, aby każda pacjentka była świadoma wszystkich dostępnych opcji leczenia oraz potencjalnych korzyści i ryzyka związanych z jednoczesną rekonstrukcją.

Mastektomia prosta

Polega na usunięciu całej piersi, w tym brodawki i areoli, ale bez usuwania węzłów chłonnych pachowych (poza ewentualną procedurą pobrania węzłów wartowniczych) ani mięśni piersiowych. Mastektomia prosta w mniej zaawansowanym raku piersi często pozwala uniknąć radioterapii, która jest stosowana rutynowo przy leczeniu oszczędzającym.

Mastektomia radykalna

Jest to najszersza forma mastektomii, w której usuwane są cała pierś oraz węzły chłonne pachowe. Stosowana jest w przypadkach, gdy rak jest bardziej zaawansowany lub rozprzestrzenił się do węzłów chłonnych pachowych. Jest kilka rodzajów mastektomii radykalnej, w zależności od dodatkowego postępowania z mięśniami piersiowymi:

Mastektomia radykalna sposobem Halsteda – gdy istnieje konieczność dodatkowego usunięcia mięśni piersiowych w przypadku ich naciekania.

Mastektomia radykalna sposobem Pateya – mówimy o niej w przypadku przecięcia lub usunięcia mięśnia piersiowego mniejszego, bez usuwania mięśnia piersiowego większego, aby umożliwić usunięcie węzłów chłonnych szczytu pachy (najgłębiej położone węzły chłonne w pasze).

Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Maddena – aktualnia najczęściej stosowana forma mastektomii radykalnej, gdzie nie uszkadzamy mięśni piersiowych.

Współczesne techniki chirurgiczne stawiają na minimalizację inwazyjności i optymalizację wyników estetycznych, jednocześnie zapewniając skuteczność onkologiczną.

Rekonstrukcja piersi po mastektomii może być przeprowadzana przy użyciu różnych technik, które są dostosowywane do indywidualnych potrzeb pacjentki. Dwie główne metody to rekonstrukcja podmięśniowa i prepektoralna.

Rekonstrukcja podmięśniowa

W tej technice implant jest umieszczany pod mięśniem piersiowym większym i zębatym przednim. Dzięki temu uzyskuje się dodatkową warstwę tkanki między implantem a skórą, co jest istotne przy skąpej tkance podskórnej, aby zwiększyć pokrycie tkankami implantu.

Zaletą metody jest również działanie warstwy mięśnia jako dodatkowej ochrony przed obnażeniem implantu w przypadku np. martwicy skóry czy zcieńczeniu skóry po radioterapii.

Wadami są min. wyższy odsetek przerośniętych torebek łącznotkankowych, częstsze przemieszczenie implantu w kierunku pachy, większe dolegliwości bólowe i dłuższy okres rekonwalescencji.

Dodatkowo z uwagi na ograniczoną rozciągliwość mięśni zabieg często jest wykonywany w II etapach – w pierwszym zakładany jest ekspander, który po kilku miesiącach dopełniania jest wymieniany na docelową protezę.

W niektórych przypadkach można niewielką protezę od razu umieścić podmięśniowo, z pominięciem etapu ekspandera.

Rekonstrukcja prepektoralna

W tej technice implant jest umieszczany przed mięśniem piersiowym, bezpośrednio pod skórą. Jest odpowiednia dla pacjentek z odpowiednią grubością tkanki podskórnej, pozostałej po mastektomii.

Metoda ta zwykle jest mniej bolesna i umożliwia szybszą rekonwalescencję oraz daje bardziej naturalny kształt piersi. Zwykle można założyć od razu docelową protezę, bez konieczności dwuetapowego leczenia z ekspanderem.

W tej technice często dodatkowo jest wszywana siatka syntetyczna lub pochodzenia biologicznego wokół implantu, które po przerośnięciu dają większe pokrycie lub mocniejszą torebkę łącznotkankową, stabilizując położenie protezy.

Z wad należy wymienić znaczne wyczuwanie implantu lub jego widoczność w sytuacji zbyt cienkiej warstwy podskórnej i częstsze nadmierne opadanie implantu, jeśli nie dojdzie do wytworzenia wystarczająco mocnej tkanki łącznotkankowej wokół implantu.

Rekonstrukcja częściowo podmięśniowa

Możliwe jest umieszczenie implantu częściowo pod mięśniem piersiowym większym, którego dolne przyczepy do powięzi mięśnia prostego brzucha są odcinane, a pomiędzy mięsień i fałd podpiersiowy jest wszywana siatka syntetyczna lub biologiczna. Daje to lepsze pokrycie i mniejszą widoczność protezy w okolicy dekoltu.

Niezależnie od techniki, mastektomia z równoczasową rekonstrukcją może być wykonana z usunięciem kompleksu otoczka-brodawka lub z ich pozostawieniem.

Stąd wyróżniamy mastektomię z zaoszczędzeniem skóry (a usunięciem kompleksu otoczka-brodawka) i mastektomię z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka-brodawka.

W przypadku znacznego opadania piersi i ich przerostu stosowane są dodatkowe inne techniki redukujące nadmiar skóry z ewentualnym wolnym przeszczepem kompleksu otoczka-brodawka (cienkie pobranie powierzchownej warstwy kompleksu otoczka-brodawka i przeniesienie w inne miejsce jako przeszczep skóry). Konieczność usunięcia brodawki istnieje w przypadkach dochodzenia nowotworu do okolicy podbrodawkowej.

Wybór odpowiedniej techniki zależy od wielu czynników, takich jak anatomia pacjentki, grubość skóry, historia leczenia oraz preferencje chirurga.

Ważne jest, aby dokładnie omówić możliwe opcje z chirurgiem, aby dokonać świadomej decyzji.

Przygotowanie do mastektomii z rekonstrukcją równoczasową jest kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu. Proces ten zaczyna się od dokładnych konsultacji z chirurgiem plastycznym i onkologicznym, które mają na celu omówienie wszystkich aspektów operacji, w tym wyboru odpowiedniej techniki rekonstrukcji.

Przed zabiegiem pacjentka będzie musiała poddać się szeregowi badań, takich jak mammografia, ultrasonografia czy biopsja, aby dokładnie ocenić stan piersi. Badania krwi, ekg, rtg klatki piersiowe zwykle są niezbędne do znieczulenia ogólnego. Inne dodatkowe badania diagnostyczne mogą być również zalecane w celu oceny ogólnego stanu zdrowia pacjentki.

Ważne jest również omówienie wszelkich przyjmowanych leków i suplementów z lekarzem. Niektóre z nich, takie jak leki przeciwzakrzepowe czy niektóre suplementy, mogą być zalecane do odstawienia przed operacją, aby zminimalizować ryzyko krwawienia.

Bardzo istotne jest zaprzestanie palenia, z uwagi na wyższe ryzyko niedokrwienia skóry u palaczy.

Pacjentki powinny również przygotować się psychicznie na operację. Wsparcie rodziny i przyjaciół, a także konsultacje z psychologiem, mogą być pomocne w radzeniu sobie ze stresem i lękiem związanym z nadchodzącym zabiegiem.

Zabieg mastektomii z rekonstrukcją równoczasową jest procedurą, która wymaga precyzyjnego planowania i koordynacji.

Operacja rozpoczyna się od podania znieczulenia ogólnego, aby zapewnić pacjentce komfort i bezpieczeństwo. Następnie chirurg onkologiczny przystępuje do usunięcia tkanki piersiowej. Kluczowe jest z jednej strony zabranie całego gruczołu, a z drugiej zachowanie splotów naczyniowych podskórnych, aby zminimalizować ryzyko niedokrwienia skóry. Granica pomiędzy tkanką podskórną, a gruczołem nie zawsze jest dobrze widoczna i wymaga dużego doświadczenia w preparowaniu. Po usunięciu piersi, chirurg plastyczny przystępuje do etapu rekonstrukcji.

Najczęściej do odbudowy objętości piersi chirurg stosuje implanty piersiowe, zdecydowanie rzadziej własną tkankę pacjentki (np. z brzucha lub pleców). Rekonstrukcja tkankami własnymi raczej rezerwowana jest do rekonstrukcji odroczonych lub jako postępowanie ratunkowe w przypadku wystąpienia powikłań.

W przypadku rekonstrukcji podmięśniowej, implant jest umieszczany pod mięśniem piersiowym i zębatym przednim (najczęściej jest to ekspander), podczas gdy w technice prepektoralnej implant umieszczany jest bezpośrednio pod skórą. Dodatkowo może być wszyta wokół implantu (zazwyczaj od dołu) specjalna siatka syntetyczna lub pochodzenia biologicznego.

Po zakończeniu procedury rekonstrukcyjnej, chirurg zamyka nacięcia, stosując szwy zarówno podskórne i skórne w kilku warstwach. Zazwyczaj pozostawiane są dreny przynajmniej kilka dni, które pomagają odprowadzać nadmiar gromadzących się płynów z miejsca operacji.

Na koniec, na operowane miejsce nakładane są opatrunki. Zakładany jest specjalny gorset, stabilizujący położenie implantów, czasami uzupełniany o pas zapinany nad piersiami.

Cały zabieg trwa kilka godzin, ale dokładny czas zależy od wielu czynników, takich jak technika rekonstrukcji, wielkość i kształt piersi oraz indywidualne cechy pacjentki.

Po operacji pacjentka spędza zwykle kilka w szpitalu pod ścisłą obserwacją. Dreny są usuwane w zależności od ilości drenowanej treści, indywidualną decyzją chirurga (zwykle 7-10 dni po).

W pierwszych dniach po zabiegu mogą wystąpić obrzęki, siniaki i dyskomfort. Powrót do zwykłych codziennych czynności następuje dość szybko, ale zaleca się unikanie sportu przez 3 miesiące. Okres kilku-kilkunastu tygodni bez nadmiernej aktywności jest niezbędny do prawidłowego ukształtowania się torebki łącznotkankowej i stabilizacji pozycji implantów.

Warto skonsultować się z fizjoterapeutą, który określi dokładnie, jakie ćwiczenia należy wykonywać i w jaki sposób masować piersi, aby uniknąć przykurczów bliznowatych, mogących być problemem funkcjonalnym i estetycznym.

Wizyty kontrolne u chirurga są niezbędne, aby monitorować proces gojenia.

Większość pacjentek wraca do codziennych aktywności w ciągu 3-4 tygodni, ale pełne gojenie może trwać dłużej.

Każda interwencja chirurgiczna wiąże się z pewnym ryzykiem. Mastektomia z rekonstrukcją równoczasową należy do zabiegów o wysokim ryzyku powikłań, na które wpływ mają zarówno doświadczenie chirurga jak i indywidualne czynniki pacjentki. Do najczęstszych powikłań należą:

a) Infekcje w miejscu operowanym, które mogą wymagać antybiotykoterapii lub ponownych interwencji. Częste objawy to gorączka, obrzęk, zaczerwienienie piersi czy wyciek treści ropnej z rany. Zakażenie protezy może powodować konieczność jej usunięcia, co prowadzi do niepowodzenia rekonstrukcji. Ponowna rekonstrukcja zwykle możliwa po 6 miesiącach.

b) Krwawienie pooperacyjne – może wymagać ponownej rewizji. Objawem niepokojącym jest szybkie i znaczne powiększenie objętości piersi zwykle z towarzyszącym bólem i napięciem – sytuacja wymaga pilnej konsultacji z chirurgiem.

c) Problemy z gojeniem się ran, które mogą prowadzić do powstania widocznych blizn.

d) Martwica skóry – niedokrwienie, najczęściej kompleksu otoczka-brodawka jest jednym z najczęstszych powikłań i może skutkować przetoką skórną i ryzykiem konieczności usunięcia protezy.

e) Przemieszczenie implantu, a w przypadku implantów anatomicznych ich rotacja.

f) Zmieniona wrażliwość skóry lub brodawki sutkowej.

g) Asymetria piersi – szczególnie w sytuacji jednostronnego zabiegu, pierś zdrowa zwykle ma tendencję do naturalnego opadania.

h) Zniekształcenie piersi – zwykle z powodu nadmiernego przerostu torebki włóknistej
– nadmierne opadanie piersi – w przypadkach głównie rekonstrukcji prepektoralnych, w przypadku zbyt wiotkiej torebki łącznotkankowej.

i) Według badań około 2/3 pacjentek będzie wymagało różnego rodzaju operacji korekcyjnych w późniejszym okresie.

Pamiętajmy również, iż radioterapia kilkukrotnie zwiększa ryzyko powikłań, z ryzykiem złego efektu estetycznego ok. 50% i około 20% ryzykiem utraty implantu.

Z uwagi na wysokie ryzyko powikłań ważne jest, aby przed operacją dokładnie omówić z chirurgiem wszystkie potencjalne ryzyka i korzyści. O ile w przypadku nowotworów piersi decyzja jest łatwiejsza do podjęcia, o tyle w przypadku mastektomii profilaktycznych wymaga szczególnej rozwagi, gdyż według badań nawet 15% pacjentek nie zdecydowałoby się ponownie na zabieg.

Pamiętajmy również, że zabiegu mastektomii profilaktycznej nie można porównać do powiększenia piersi implantami – ryzyko powikłań i złego efektu estetycznego jest wielokrotnie wyższe.